Home » Fără categorie » De ce (nu) e disecție de aortă?

De ce (nu) e disecție de aortă?

 

Cred că toți cei care au trecut prin facultatea de medicină sunt unanim de acord că, de-a lungul celor șase ani, există anumite momente care își lasă amprenta asupra ta într-un mod particular — fie te ajută să descoperi dimensiuni neînchipuite ale constructului medicinist la temelia căruia ai pus sârguincios cărămizi vreme de x ani, fie îți deschid ochii asupra unui subiect mai amplu, la studiul căruia suntem cu toții înhămați, cu sau fără voia noastră — complexitatea ființei umane și perplexitatea pe care aceasta ne-o insuflă chiar și atunci când ajungem să fim ferm convinși că le-am trăit pe toate și că nimic nu ne mai poate surprinde în vreun fel. Sigur, acest lucru nu e literă de lege — probabil că mai trebuie să fii și suferind de o oarecare formă de hiperestezie existențială ca să resimți atât de acut toate crenelurile-fantomă imprimate de anumite întâmplări pe care alții le-ar cataloga, fără să stea prea mult pe gânduri, drept simple banalități. Nu știu precis cum stă situația în cazul meu; prima și ultima oară când am fost la un neurolog (fiindcă mă tot supăra o durere despre care nici în ziua de azi nu m-am dumirit dacă e neuropată au ba), nu mi s-a comunicat nimic în legătură cu alterarea capacităților mele senzorial-existențiale.

Însă nu neurologia constituie figura centrală a acestei însemnări, ci cardiologia — o specialitate care, pentru un student de anul patru, constituie cu siguranță un redutabil anxiogen. Este unul dintre acele stagii lungi, de opt săptămâni, în care se pot întâmpla multe — atât pe secție, cât și în mintea și în sufletul studentului care dă acum piept cu medicina adevărată — fără a-i știrbi vreun pic din importanța-i covârșitoare, semiologia din anul trei fiind, după părerea mea, „doar” pronaosul din templul în care cei intrați au lăsat orice speranță…

Pentru un student care nu are niciun plan serios de a-și alege în viitor o specialitate cât de cât conexă cardiologiei, consider că m-am descurcat destul de bine pe durata acestui stagiu. Îmi este greu și mie să înțeleg cum de am avut tăria să mă trezesc zi de zi la șase dimineața, fără excepție (se putea chiuli, ce e drept, dar mult mai greu ca în alte părți). La fel de greu îmi e să înțeleg cum de am putut fi prezentă la douăzeci din cele douăzeci și patru de cursuri (la două dintre ele chiar am avut motive întemeiate ca să lipsesc, în timp ce pe celelalte două le-am abandonat din pricina efectului soporific al lectorului prelegerii).

Am învățat din timp, am învățat chiar și atunci când mi-era imposibil, pentru că urma să am vreo trei examene în aceeași săptămână, dintre care cel mai important era acela de a încerca să-mi trăiesc viața (o scurtă vreme chiar am trăit cu iluzia că trecusem cu brio de toate). În timp ce scriu aceste rânduri, pe birou încă zace unul dintre caietele de stagiu, pe coperta posterioară a căruia am mâzgălit, într-o clipă de plictiseală, afirmația: „Asistentul nostru de grupă e o persoană care seamănă cu justiția română din vremurile lui Caragiale: sublimă, dar lipsește cu desăvârșire.” N-am zis-o cu niciun strop de malițiozitate, ci poate doar cu un strop de ironie binevoitoare — asta pentru că domnul doctor e ocupat cu salvatul vieților în laboratorul de cateterism cardiac patru zile pe săptămână, ceea ce înseamnă că doar într-una din ele, lunea mai exact, se poate ocupa de studenți. În restul timpului, stăm pe lângă rezidenți și încercăm să prindem de la ei tot ce putem. Pe de-o parte, îmi pare rău că asistentul nostru de grupă nu a putut să ne împărtășească mai mult din cunoștințele și priceperea domniei sale; de fiecare dată era o plăcere să îl asculți vorbind cu pacienții, explicând electrofiziologia cordului și desenând fasciculele accesorii responsabile pentru apariția sindroamelor de preexcitație. Ceva în fizionomia dumnealui îl făcea să semene destul de bine cu mult mai faimosul dr. House, însă conduita nu-i era nici pe departe similară celei a sociopatului născocit de producătorul canadian David Shore. Întotdeauna calm și cu un chip ce poseda o expresivitate proprie fără să trădeze vreo emoție deosebită, părea genul de om care s-ar lăsa mai degrabă impresionat de o fotografie grăitoare sau de un poem cu versuri albe decât de un student care crede că o să-l dea pe spate dacă știe cu ce tip de lanț greu e asociat un mielom multiplu. Toți studenții se supără, în general, atunci când asistenții lor nu se pot ocupa de ei și invocă acest lucru drept scuza irefutabilă pentru a sprijini pereții, dar pe asistentul nostru pur și simplu nu aveai cum să te superi; în vreme ce noi ne chinuiam să descifrăm niște mâzgăleli pe un EKG amărât, numai când te gândeai că mulțumită coronarelor pe care el le dezobstrua în laboratorul de cateterism, o inimă și un om câștigau niște ani în plus, nu puteai decât să îl privești cu admirație și respect și să încerci să îi calci pe urme (dacă te pasionează cardiologia și, bineînțeles, dacă te ține cureaua). Din colțul meu distant și oarecum intrus, eu m-am mulțumit doar să îl admir — așa cum un turist ar admira, de pildă, măreția Domului din Milano — și să îl respect, așa cum orice discipol ar trebui să își respecte dascălul sau mentorul.

Ca (aproape) orice altceva de pe lumea asta, stagiul de cardiologie trebuia să se termine și el cândva — și bineînțeles că nu se putea termina oricum, ci într-un fel care să îi releve statutul aparte pe care l-a ocupat în periplul nostru studențesc medicinist. Auzisem tot felul de istorii despre acest examen, care mai de care mai discordante, și cu toate că timpul alocat învățatului nu a fost întocmai limitat, tot nu am reușit să mă mobilizez eficient, astfel încât în ziua examenului să nu car după mine și o tonă de panică, pe lângă teancurile de cursuri și nelipsitele sticle cu apă și cafea. Nu examenul scris constituia cel mai mare motiv de îngrijorare, ci cel oral. Mă oripilau relatările celorlalți colegi, care dăduseră examenul înainte, petrecând în acea sală de raport și câte trei-patru ore, ore chinuitoare în care doamna conferențiar — de altfel, o prezență destul de caldă și amabilă, fără ca asta să-i ciuntească vreun pic din exigență — încerca să scoată cu cleștele răspunsuri cât de cât decente, care să mai spele un pic din rușinea gogomăniilor în care se pare că ai mei co-suferinzi de serie ținuseră morțiș să se întreacă.

Cu două zile înaintea examenului, eu încă mă aflam la spital, în fatidicul nostru salon cu numărul treisprezece, în vreme ce restul lumii reușise să se evaporeze într-un fel sau altul, având, totuși, grijă ca semnătura lor de plecare să figureze în condică la ora potrivită. Violoncelul intestinal emitea note din ce în ce mai acute cu fiecare înghițitură de cafea, în vreme ce arterita Takayasu — descrisă eliptic în câteva liniuțe de diapozitiv și copiată pe niște coli icterice din cauza cirozei timpului — părea o enigmă indescifrabilă incrustată într-un papirus din vechea Mesopotamie (una peste alta, acele coli pe care-mi transcrisesem cursul chiar aveau un aspect imemorial, ele parvenindu-mi grație mamei, care le găsise printre lucrurile unchiului meu, la fel de icteric ca și ele și recent trecut în neființă).  Televizorul din salon dădea sfoară în țară despre atentatele de la aeroportul și stațiile de metrou din Bruxelles, clipă în care am resimțit o palpitație fulgerătoare la gândul că în urmă cu nici patru săptămâni, mă aflam și eu în acele locuri — iar dacă teroristul Salah Abdeslam ar fi fost arestat mai devreme, exista șansa ca nici eu să nu mă mai aflu acum în salonul cu numărul treisprezece, stresându-mă sisific pentru un examen care oricum avea să vină și avea să treacă. În acea zi nu m-am putut concentra exclusiv pe învățat și am ascultat neîncetat RFI, așteptând noi informații despre măcelul din inima Europei — o inimă în fața căreia până și priceputul meu asistent de cardiologie ar fi fost tentat să pună padelele jos și să anunțe neputincios ora decesului. Dacă oamenii își mai revin din morți subite — oricât de paradoxal ar suna asta — oare care o fi statusul omenirii? Cine și cum ar putea să convertească la ritm sinusal, adică la normalitate, șapte miliarde de corduri asupra cărora cruzimea, teroarea și disperarea au pus stăpânire?…

Bombe, bombe și iar bombe. La un nivel cu mult inferior și mundan, de asta mă temeam și eu cel mai mult. Să nu detonez vreo bombă la examen, mai ales la EKG – care e atât de important și unde poți greși atât de ușor! Nici întrevederea cu pacientul nu mă speria într-atât, precum nici faptul că n-am prea fost niciodată capabilă să aud vreun suflu sau vreun ral anume fără să am cât de cât o idee clară despre patologia de ansamblu a pacientului. În consecință, am încercat să evit pe cât posibil producerea unui eveniment nefast și am analizat, în săptămâna dinaintea examenului, peste o sută și ceva de electrocardiograme. Degeaba. Tot ca un elefant într-un magazin de porțelanuri am continuat să mă simt – și pe bună dreptate (se va vedea ulterior din ce motiv).

A venit și ziua examenului, iar eu am plecat de acasă cu cea mai nepotrivită și pernicioasă atitudine posibilă, așteptându-mă la tot ce e mai rău. Mă străduiam să schimb asta din toate sforțările, dar nu reușeam. Parcă întrezăream dezastrul la orizont, monstruos și cu tentaculele pregătite să mă înșface, iar această imagine nu putea fi pur și simplu trecută cu vederea,  de oricât de mult pozitivism m-aș fi străduit să dau dovadă. Așteptarea, ca întotdeauna, e cruntă. Dialogurile savante ale colegilor care încearcă să-și explice unul altuia tainele cordului sunt ca niște picături chinezești ce prelungesc supliciul unei frunți febrile. În diverse unghiuri și poziții vicioase și luptând cu paresteziile de membre inferioare induse de acestea, am stat pe hol nu mai puțin de cinci ore jumătate, după care am fost, într-un final, repartizați la pacienți. Mă înarmasem cu un arsenal consistent de mâncare și cafea, dar nu am putut să mă ating de nimic, nici măcar de un strop de apă.

Am un caz destul de clasic de infarct antero-septal cu supradenivelare de segment ST, însoțit de un puseu de hipertensiune arterială, la un pacient care se știa hipertensiv de patru ani și complicat cu ceva tulburări de cinetică de ventricul stâng. Pacientul e foarte bine documentat și mă ajută să întocmesc o frumusețe de anamneză, care să compenseze oarecum examenul obiectiv destul de sărăcăcios. Ceva, totuși, îmi scapă, iar neliniștea își reia curba exponențială cu care, ce e drept, m-am cam obișnuit. După ce ieșim din saloanele pacienților, e trecut de ora trei, iar garderoba de la subsol trebuia să se fi închis până la ora asta. În mare grabă și tulburare, cobor cele patru etaje de parcă ar fi fost patru trepte și mă întorc pe secție cu toate catrafusele după mine. Da, ceva îmi scapă, mai mult ca sigur.

După câteva minute de semi-acomodare cu încăperea și cu condițiile de examen, extragem plicurile cu EKG-uri și radiografii și ni se alocă alte câteva minute pentru a le interpreta, după care începe spectacolul. Nu sunt prima la catalog, dar sunt prima nominalizată pentru a-mi expune cazul. Înainte să ajung la antecedente heredo-colaterale, sunt întreruptă și întrebată care sunt diagnosticele diferențiale ale durerii pentru care s-a prezentat pacientul meu. „Păi, în primul rând, sindromul coronarian acut, cu cele două variante ale sale — angina instabilă și infarctul miocardic acut.” (de moarte subită nu se punea problema în acest caz). „Nu, nu, lasă asta, alte diagnostice diferențiale pentru simptomele pacientului tău.” Oh, Doamne, diagnosticele diferențiale mi-au dat dintotdeauna mari bătăi de cap și nu credeam că asta e preocuparea principală atunci când cineva se prezintă cu o simptomatologie destul de evidentă de infarct și cu date paraclinice care susțin acest diagnostic. Reușesc, totuși, să îngaim: „Disecția de aortă.”

„Buuun. De ce nu e disecție de aortă sau de ce ar putea fi?” „Păi, pentru că durerea are iradierea tipică celei anginoase, în umărul stâng și bibrahial, fiind, de asemenea, însoțită și de semne vegetative, precum hipersalivația. ” „Bine, bine, dar în afară de asta?” „Tensiunea arterială ar trebui să fie diferită la brațul stâng față de cel drept, dar pacientul nu a precizat acest lucru; de asemenea, nu a prezentat semne de debit cardiac scăzut, precum alterarea stării de conștiență, parestezii…” „Ei, și ce? Dacă avea disecție pe aorta abdominală, nu ar fi avut nimic din toate astea.”

Tăcere. După această replică de o pertinență lancinantă, m-am blocat complet și nu am știut ce să mai spun. Am bâiguit ceva despre ateroscleroză, factor de risc important pentru apariția disecției de aortă, dar a ieșit ceva complet diferit față de ceea ce aș fi vrut să spun și față de ceea ce realitatea susținea (pacientul era, evident, aterosclerotic, având o obstrucție de 95% pe descendenta anterioară, obstrucție care cauzase infarctul și care fusese rezolvată prin stentare de către minunatul meu asistent în urmă cu o zi). Ateroscleroza, însă, susținea diagnosticul de disecție de aortă, pe când eu nu voiam decât să îl infirm! Nicio clipă nu mi-a trecut prin cap să aduc în discuție argumentele paraclinice, crezând că doamna conferențiar dorește să mă leg fix de ceea ce îi spusesem până atunci, adică anamneza ce indica o durere retrosternală cu anumite caracteristici, însoțită de un puseu de hipertensiune arterială. De ce nu i-am spus că electrocardiograma indica supradenivelare de segment ST în V1-V4 și negativarea undelor T în dinamică? De ce nu i-am spus că mioglobina, creatin-kinaza și troponinele crescuseră și ele, tot în dinamică? De ce – oh, Doamne, de ce?! — nu i-am spus că se făcuse coronarografie, unde se detectase obstrucția descendentei anterioare în segmentul al doilea, practicându-se și montarea de stent? De ce nu i-am spus că la ecocardiografie se decelase disfuncție sistolică moderată de ventricul stâng, cu o fracție de ejecție de 40% și diskinezie apicală și septală? De ce s-ar mai fi făcut toate aceste lucruri dacă ar fi fost vorba de  șocogena disecție de aortă?…

Nu am fost, însă, suficient de inspirată; a fost ca și când toate aceste prețioase date, pe care le adunasem și le pusesem cap la cap cu atâta sârguință, nici măcar n-ar fi existat. „Hai că iar stăm aici până la șapte, m-am lămurit. EKG-ul și radiografia…”

După ce nu crezusem că lucrurile se mai pot înrăutăți, a venit și apoteoticul moment al detonării bombei. Sau, mai bine-zis, al bombelor. „Un EKG cu ritm de fibrilație atrială cu alură ventriculară medie, minime supradenivelări de segment ST în V1-V3 și o extrasistolă supraventriculară, vizibilă mai bine în derivația aVF, al patrulea complex…” Desigur, acele supradenivelări erau ca niște ideații de persecuție din mintea dereglată a unui bolnav de schizofrenie paranoidă, nefiind nicidecum semnificative, iar acea extrasistolă avea să se dovedească „cea mai mare prostie pe care ai spus-o, să nu mai repeți așa ceva niciodată – cum să fie extrasistolă supraventriculară pe un ritm de fibrilație atrială? Extrasistolia presupune existența unui ritm sinusal, iar tu în fibrilație ai sute de focare ce trimit impulsuri haotice către ventricul, e o absurditate să te gândești că ai văzut un complex anormal acolo unde toate complexele sunt, prin definiție, anormale!”

Da, ce altceva puteam să mai spun? Perfect adevărat și perfect logic. Nu e ca și când nu aș fi știut acele lucruri, dar de ce nu reușisem să le pun în context? De ce renunțasem eu la conexiunile corticale — sau de ce renunțaseră ele la mine? De ce păream o creatură decerebrată care nu făcea decât să recite un pomelnic — și-așa destul de prost însușit — și să dea dovadă de o judecată clinică extrem de superficială și defectuoasă? După ce m-am auzit, îmi venea și mie greu să cred că ajunsesem în anul patru, că fusesem bursieră în fiecare an și că trăgeam nădejdea că nu voi ajunge un doctor de duzină. Colegii mei și rezidenta care se ocupase de noi mă priveau compătimitor. „Măcar noi nu putem s-o dăm în bară mai rău decât tine…”, păreau să-mi șoptească prin limbajul lor non-verbal. Dar nu mai aveam ce face și nu știu cât de mult a putut fi dreasă maioneza prin interpretarea fără cusur a radiografiei cardio-toraco-mediastino-pleuro-pulmonare…Măcar atât, asta înseamnă că puteam, totuși, s-o dau în bară și mai urât.

Se pare că, totuși, mă cam înșelasem în privința colegilor mei. Și mă înșelasem destul de serios, într-așa manieră încât îmi venea greu să cred că scena care se derula în fața ochilor mei se petrecea aievea. Cei mai inteligenți oameni din grupă, care erau în stare să vină cu idei surprinzător de clare și de logice chiar și atunci când se aflau „pe lângă subiect”, au reușit să o dea în bară cel puțin la fel de rău ca mine — dacă nu chiar mai rău. Venise rândul meu să îi privesc compătimitor, după ce, cu umerii coborâți, mă retrăsesem în colțul meu și încercam cu orice preț să evit contactul vizual. Prestațiile noastre sfidau logica și statutul de „grupă foarte bună” pe care ni-l creasem de-a lungul timpului. Păream niște studenți de la Litere – că cei de la Politehnică probabil s-ar fi descurcat mai bine cu măsuratul intervalelor pe EKG — siliți să îngurgiteze cardiologie timp de opt săptămâni, fără să aibă habar de fundamentele medicinei și fără vreo gândire medicală preformată, oricât de neșlefuită ar fi fost ea. Oare chiar ăștia să fi fost noi cu adevărat? Încercam în continuare să găsesc o explicație pentru spectacolul jalnic la care participasem — probabil se treziseră din îndelunga lor dormitare și conexiunile mele corticale — dar fără succes. Am părăsit sala de raport patru ore mai târziu, fără să ni se comunice notele și dezmeticindu-ne cu greutate din ceea ce ne-ar fi plăcut, fără îndoială, să fi fost doar un coșmar apărut pe fondul dereglării ritmului nictemeral de la atâta învățat. Din păcate, coșmarul era chiar realitatea.

A doua zi, a trebuit să ne înființăm din nou la locul măcelului, pentru sâcâitoarele semnături din condică. Stagiul nu se terminase, mai era doar o zi, dar asta nu însemna că aveam dreptul să lipsim, cu toate că susținuserăm deja examenul practic. Examenul scris urma să aibă loc în săptămâna următoare, dar nu îl mai percepeam decât ca pe o simplă formalitate. În condițiile actuale, mi-ar fi fost imposibil să obțin o notă mare, chiar dacă aș fi luat zece „curat” la scris (ceea ce era oricum o ipoteză halucinantă). Am semnat condica de dimineață și m-am așezat pe un scăunel de pe hol, așteptând cuminte ora de plecare și omorându-mi timpul cu cartea lui Andrew Solomon – „The noonday demon – an anatomy of depression”; evenimentul de seara trecută îmi demonstrase că era necesară o reconciliere urgentă cu demonii mei. La un moment dat, se așează lângă mine unul dintre medicii care asistase la examen și, după ce îmi răsfoiește puțin cartea, găsește de cuviință să-mi comunice că ar vrea să mă felicite pentru cunoștințele mele medicale și pentru terminologia folosită cu iscusință — se vede că am citit mult, dar medicina nu stă în cărți, iar atunci când citești prea mult fără să și aplici cele învățate, e posibil să nu mai vezi pădurea de copaci. Poate că de aceea și omisesem diagnosticul de tromboembolism pulmonar din marea de diagnostice diferențiale ale durerii toracice cu care se prezentase pacientul meu la spital. Îmi mai spune, de asemenea, că în UPU sau în UTIC nu ai timp de gândire, trebuie să efectuezi totul la foc automat, pentru că de deciziile tale depind vieți, iar asta deosebește un doctor bun de un doctor prost – capacitatea de a face, nu doar de a ști ce să faci.

Mă uit la el, zâmbesc tâmp și îi comunic că eu vreau să fac psihiatrie. Replica vine rapid, e scurtă, ilustrativă și — nu știu de ce — nu prea mă surprinde:  „A, da? Atunci, de ce m-ai lăsat să-mi mai răcesc gura de pomană?…”

 

 

 

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s